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    近日，《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易辦法（修訂稿）》等5份征求意見稿公開向社會(huì)征求意見。意見稿的出臺(tái)日子，距離2013年9月17日廣東省正式發(fā)布且正在執(zhí)行的《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物交易辦法（試行）》及《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基本藥物交易辦法（試行）》，已經(jīng)足足有近兩年半的時(shí)間。

　　雖然不是國家醫(yī)改試點(diǎn)城市，但作為改革開放的前沿陣地，廣東從首創(chuàng)“陽光采購”到激進(jìn)版的“藥交所模式”，一直處于先行先試、敢于嘗鮮的第一陣營。

　　此次意見稿的公布絕非偶然。一是目前正在執(zhí)行的方案原定試行期只有1年。二是2014年11月，廣東就已經(jīng)下發(fā)相關(guān)方案的征求意見稿。三是2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）出臺(tái)，從政策制定的指引方面，有了統(tǒng)一的大方向。四是2015年12月廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育工作會(huì)議對(duì)2016年的藥品集中采購工作進(jìn)行部署，要求修訂完善廣東省藥品交易管理辦法，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)用耗材、中藥飲片通過平臺(tái)交易。

　　在上述綜合因素背景下，廣東招標(biāo)在戰(zhàn)略上力求穩(wěn)中求進(jìn)，把握好節(jié)奏與力度，在戰(zhàn)術(shù)上則抓住“節(jié)約醫(yī)保資金、不形成價(jià)格高地”這一關(guān)鍵點(diǎn)，不搞大水漫灌，而是有的放矢，定向調(diào)整。

　　選擇交易方式背后

　　意見稿要求，“基本藥物不分層次。非基本藥物醫(yī)保目錄藥品分為四個(gè)層次?；舅幬镏蟹戏腔舅幬镝t(yī)保目錄藥品第一層次、第二層次及第三層次的首次報(bào)名時(shí)可以選擇參加基本藥物或非基本藥物醫(yī)保目錄藥品交易，選定后一年內(nèi)不得更改”。某種程度上，這使得基藥一、二、三層中的藥品，可以有一定的回旋余地。

　　為什么這樣說呢？目前早已不是基藥定江山、打天下的市場格局。2014年，國家《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》（下稱《意見》）強(qiáng)調(diào)，今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，除基本藥物外，還可配備使用一定數(shù)量或比例的非基本藥物，非基本藥物應(yīng)從醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中選取。這一規(guī)定打破了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“只能配備使用基本藥物”的局限，在一定程度上中和了叫?；幵鲅a(bǔ)的現(xiàn)實(shí)影響。

　　此后不久，廣東省衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站發(fā)布《轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作意見的通知》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可從《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》中配備使用一定數(shù)量和比例的非基本藥物（含低價(jià)藥品目錄），其中品規(guī)數(shù)量不得超過本機(jī)構(gòu)使用的國家基本藥物目錄和該省增補(bǔ)的基本藥物目錄總數(shù)的40%，采購金額比例不得超過本機(jī)構(gòu)全年采購藥品總金額的40%。

　　好大的一個(gè)40%！如果操作得當(dāng)，戰(zhàn)術(shù)運(yùn)用合理，一、二、三層的藥品，完全可以避開國內(nèi)仿制藥的激烈低價(jià)搏殺，以“非基藥醫(yī)保”的身份，從容面對(duì)相對(duì)寬松的市場。而從現(xiàn)行的交易方式來看，廣東醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥結(jié)構(gòu)已經(jīng)成為“基藥+非基藥醫(yī)保+低價(jià)藥+非基藥非醫(yī)保”，允許百花齊放，這也是一個(gè)相對(duì)不錯(cuò)的局面。

　　醫(yī)改試點(diǎn)城市交易隱憂

　　此次意見稿競價(jià)交易規(guī)則明確標(biāo)注：公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，可以市為單位在交易平臺(tái)自行采購。

　　根據(jù)7號(hào)文要求，允許公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市以市為單位在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上自行采購，試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。而2015年坊間流傳的《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個(gè)問題的補(bǔ)充通知（征求意見稿）》，要求試點(diǎn)城市與省級(jí)采購時(shí)間同步、價(jià)格聯(lián)動(dòng)，禁止二次議價(jià)。

　　在此背景下，一些省份將“試點(diǎn)城市開展集中采購”的方式明確進(jìn)藥品集中采購方案中，并對(duì)“明顯低于”設(shè)定門檻?！逗笔?016年度公立醫(yī)院藥品集中采購工作方案》明確指出，醫(yī)改試點(diǎn)城市成交價(jià)格低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)5%以上的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)按試點(diǎn)城市成交價(jià)調(diào)平。貴州等省份也對(duì)試點(diǎn)城市成交價(jià)調(diào)平做了明確規(guī)定。目前來看，5%～10%是一道門檻，低于上述價(jià)格就要進(jìn)行調(diào)整。

　　來看廣東。根據(jù)各方數(shù)據(jù)，在2015年廣東藥品交易中，廣州市、深圳市和佛山市的藥品累計(jì)成交額占廣東省的半壁江山，但別忘了，深圳（第一批）、珠海（第二批）、東莞（第三批）這3個(gè)城市是100個(gè)國家醫(yī)改試點(diǎn)城市成員。珠海更是在今年春節(jié)前夕與“醫(yī)改明星城市”三明聯(lián)姻，雙方將成立聯(lián)合限價(jià)采購委員會(huì)，將藥品集中，以量換價(jià)，量價(jià)掛鉤，互通使用及價(jià)格信息，優(yōu)先采購?fù)|(zhì)低價(jià)的產(chǎn)品。

　　這對(duì)藥企是個(gè)難題：如果因?yàn)閮r(jià)低放棄了三明（三明的大幅砍價(jià)能力與價(jià)格公開之迅速眾所周知），那就基本意味著放棄了珠海。如果想做珠海市場，基本上要做好廣東全省價(jià)格被珠海實(shí)際采購價(jià)影響而降價(jià)的心理準(zhǔn)備。目前看來，三明的友軍隊(duì)伍還在不斷壯大，如烏海、寧波……另據(jù)有關(guān)報(bào)道，國家衛(wèi)計(jì)委2016年在公立醫(yī)院改革方面，將城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)市擴(kuò)大到200個(gè)，同時(shí)擴(kuò)大醫(yī)改綜合改革省級(jí)試點(diǎn)。

　　當(dāng)醫(yī)改城市擴(kuò)容至200個(gè)時(shí)，廣東省的某個(gè)地級(jí)市肯定會(huì)被列入其中。價(jià)格下行將成為必然，如何延緩這種降價(jià)的趨勢(shì)，值得藥企投標(biāo)同仁深思。

　　過期專利藥仍有翻身機(jī)會(huì)

　　按照意見稿，基本藥物仍然沿襲了目前試行方案中的不分競價(jià)層次血拼的態(tài)勢(shì)，醫(yī)保目錄品種則對(duì)過期專利藥給予某種程度上的保護(hù)。雖然醫(yī)保目錄分為4個(gè)競價(jià)層次，但為了避免在競價(jià)品種進(jìn)入報(bào)價(jià)階段撕殺的過程中，過期專利藥被低價(jià)干掉，方案處心積慮地為過期專利藥設(shè)計(jì)了一個(gè)參照者——競價(jià)調(diào)整系數(shù)。

　　如果在競價(jià)階段，過期專利藥能夠按照相關(guān)條件成功突圍，那么一切好談。如果不幸被競品圍剿，只要能夠接受“不超過本次交易報(bào)價(jià)及過期專利藥入市價(jià)X議價(jià)調(diào)整系數(shù)”的條件，就可以順著方案指引的“退路”去議價(jià)。

　　整體來看，方案既允許過期專利藥在市場上生存，避免價(jià)格過低被逆襲，同時(shí)通過系數(shù)的制定，讓過期專利藥和出口藥或仿制藥之間的價(jià)格差距不會(huì)太大。

　　值得一提的是，意見稿將通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與過期專利藥劃為同一層次，并不意味著對(duì)首仿藥的拋棄。意見稿在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審表中明確規(guī)定，對(duì)于首次取得該藥品國家食品藥品監(jiān)督管理部門制劑批準(zhǔn)文號(hào)的國產(chǎn)藥品，給予首仿藥的待遇，賦分為10分，這傳遞了兩個(gè)重要的信息：

　　1.仿制藥與過期專利藥劃為同一層次，符合《國務(wù)院關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》（國發(fā)〔2015〕44號(hào)）中，關(guān)于“通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)的，允許其在說明書和標(biāo)簽上予以標(biāo)注，并在臨床應(yīng)用、招標(biāo)采購、醫(yī)保報(bào)銷等方面給予支持”的文件精神。

　　2.給予首仿藥10分技術(shù)分的待遇，響應(yīng)了今年2月14日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級(jí)的有關(guān)決策，如“瞄準(zhǔn)群眾急需，加強(qiáng)原研藥、首仿藥、中藥、新型制劑、高端醫(yī)療器械等研發(fā)創(chuàng)新，加快腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病等多發(fā)病和罕見病重大藥物產(chǎn)業(yè)化。支持已獲得專利的國產(chǎn)原研藥和品牌仿制藥開展國際注冊(cè)認(rèn)證”。

　　意見稿中的其他重要內(nèi)容，比如獨(dú)家品種由原來的競價(jià)變議價(jià)，將從多大程度上考驗(yàn)一線市場開發(fā)能力？藥品入市價(jià)調(diào)整管理規(guī)則另行制定，這個(gè)規(guī)則的內(nèi)容及判定的趨勢(shì)又會(huì)怎樣？建議廣大藥企投標(biāo)同仁認(rèn)真研讀，并形成建議，及時(shí)提交企業(yè)戰(zhàn)略決策層，快速應(yīng)對(duì)，力爭取得較好結(jié)果。