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與診刮相比，子宮內(nèi)膜取樣的優(yōu)勢

--可在門診進(jìn)行，不需在手術(shù)室進(jìn)行（鑒于目前我國醫(yī)院門診診療條件的限制，我們?nèi)越ㄗh內(nèi)膜取樣在門診手術(shù)進(jìn)行為宜）

--可在沒有麻醉或僅進(jìn)行局部麻醉的情況下進(jìn)行

--不需擴(kuò)張宮頸或僅輕微擴(kuò)張宮頸

--子宮穿孔幾率降低（門診內(nèi)膜取樣的子宮穿孔率為0.1%-0.2%；診刮為0.3%-2.6%）

--操作時(shí)間短，實(shí)際取樣時(shí)間僅5-15秒

--價(jià)格便宜

--在放置宮內(nèi)節(jié)育器的情況下也可進(jìn)行環(huán)在位內(nèi)膜取樣

取樣標(biāo)本量和取樣條件

大量研究顯示子宮內(nèi)膜取樣技術(shù)可以獲得足夠多的子宮內(nèi)膜用于診斷。超過90%的患者可通過取樣獲得標(biāo)本。然而，應(yīng)注意到這些取樣設(shè)備都不能直視宮腔，因此，對(duì)于內(nèi)膜廣泛病變的診斷效果優(yōu)于局部病變，如內(nèi)膜息肉。內(nèi)膜取樣應(yīng)為病理學(xué)家提供足夠多的樣本用于病理診斷。樣本的充分性很大程度上依賴于操作者的技術(shù)。婦科腫瘤協(xié)會(huì)指南不建議使用可能造成標(biāo)本擠壓（帶鉗子的設(shè)備），燒灼（熱環(huán)）或標(biāo)本太?。◣сQ子）的設(shè)備。

適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：

異常子宮出血或某些宮頸細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果婦女評(píng)估有否子宮內(nèi)膜腫瘤

高危婦女或有內(nèi)膜腫瘤病史婦女子宮內(nèi)膜癌篩查

接受子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療婦女應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)膜取樣。

Lynch綜合征婦女（遺傳性非息肉性結(jié)腸癌）需要檢測內(nèi)膜癌。具有其他風(fēng)險(xiǎn)因素婦女沒有常規(guī)篩查指南，需根據(jù)個(gè)體情況做出決定。

一些醫(yī)生將內(nèi)膜取樣作為不孕評(píng)估的手段之一，但其臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

禁忌癥

內(nèi)膜取樣的唯一絕對(duì)禁忌癥是宮內(nèi)妊娠，胎兒存活且希望繼續(xù)妊娠。

出血傾向?yàn)橄鄬?duì)禁忌癥，因在這些患者可能出現(xiàn)大量出血。總體而言，如果凝血指標(biāo)穩(wěn)定維持在標(biāo)準(zhǔn)治療范圍內(nèi)的話，可對(duì)正在進(jìn)行抗凝治療的患者進(jìn)行內(nèi)膜取樣。如果出血傾向無法控制，而患者需要進(jìn)行內(nèi)膜活檢的話，應(yīng)咨詢處理患者凝血問題的專家。這些患者可能需要逆轉(zhuǎn)其抗凝治療或接受其他治療（如去氧加壓素）。出血傾向無法控制的婦女應(yīng)在手術(shù)室、備血和麻醉的前提下進(jìn)行內(nèi)膜活檢。

急性陰道、宮頸或盆腔感染時(shí)，可能的情況下應(yīng)推遲內(nèi)膜活檢直到感染得到控制。

在罕見的情況下，需對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行內(nèi)膜取樣，宮頸阻塞性病變可能是一部分患者的相對(duì)禁忌癥，可能造成出血和子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加。

宮腔裝置（IUD）在位時(shí)可進(jìn)行內(nèi)膜取樣，不造成并發(fā)癥。沒有關(guān)于IUD在位時(shí)內(nèi)膜取樣是否影響診斷的研究。

基于內(nèi)膜吸取取樣結(jié)果的診斷性刮宮的適應(yīng)癥

在以下情況下不需進(jìn)一步進(jìn)行診斷性刮宮：

吸取內(nèi)膜病理診斷明確，如病理診斷明確為子宮內(nèi)膜癌，則不需進(jìn)一步診刮。

吸取內(nèi)膜病理診斷發(fā)現(xiàn)為正常子宮內(nèi)膜，經(jīng)止血抗炎對(duì)癥處理或激素治療，異常子宮出血癥狀緩解，B超未提示異常占位的，就不需要進(jìn)一步處理了。

在下述情況下，還需要進(jìn)一步進(jìn)行診斷性刮宮（這些情況下，建議行宮腔鏡指導(dǎo)下的診刮，而非盲刮）：

吸取內(nèi)膜病理診斷未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變，但經(jīng)對(duì)癥處理癥狀持續(xù)存在的。

吸取內(nèi)膜病理診斷未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變，但B超仍提示宮腔內(nèi)占位或內(nèi)膜不均質(zhì)的。

吸取內(nèi)膜病理診斷發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變，需進(jìn)一步診斷排除更高級(jí)別病變可能的。

門診內(nèi)膜活檢未發(fā)現(xiàn)病變的內(nèi)膜癌高危婦女

門診內(nèi)膜活檢采取組織量不足以進(jìn)行病理診斷者

宮頸狹窄無法進(jìn)行門診活檢者

必須接受其他手術(shù)，如宮腔鏡或腹腔鏡者

在下述情況下應(yīng)跳過內(nèi)膜取樣直接進(jìn)行診斷性刮宮：

治療不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、感染性流產(chǎn)和引產(chǎn)。

葡萄胎的初始治療。

激素治療無效的長期或大量陰道出血的暫時(shí)性處理。

吸刮（不擴(kuò)張宮頸）可用于治療妊娠物殘留造成的產(chǎn)后出血

術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉----門診內(nèi)膜取樣通常不會(huì)造成嚴(yán)重的疼痛?？赏ㄟ^以下手段減少患者的不適，包括：充分告知；在進(jìn)行每一步操作前進(jìn)行解釋；可能的情況下避免使用機(jī)械性宮頸擴(kuò)張和/或?qū)m頸鉗。大多數(shù)臨床醫(yī)生建議操作前30-60min口服非甾體類抗炎藥物來減少宮頸痙攣的發(fā)生，有的機(jī)構(gòu)使用宮旁阻滯麻醉或局麻藥物宮內(nèi)灌注。

宮頸準(zhǔn)備和擴(kuò)張----大多數(shù)婦女不需宮頸準(zhǔn)備和擴(kuò)張，尤其是絕經(jīng)前婦女。部分婦女如不擴(kuò)張宮頸就無法放置取樣器的，可在術(shù)前一天晚上使用米索前列醇（200-400μg）口服或置陰道。似乎陰道放置較口服更為有效。

宮頸狹窄的婦女需要在全麻或區(qū)域麻醉下，進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張宮頸或超聲引導(dǎo)下完成內(nèi)膜取樣。

預(yù)防性抗生素----內(nèi)膜取樣術(shù)不需預(yù)防性使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

操作步驟----所有內(nèi)膜取樣的共同基本步驟如下：

患者取膀胱截石位。

進(jìn)行雙合診檢查，尤其注意子宮大小、形狀、位置。

放置窺陰器暴露宮頸。

消毒溶液（如聚維酮碘）清潔宮頸，部分但不是所有醫(yī)生進(jìn)行此操作。

在許多婦女，可不需宮頸鉗抓持宮頸直接將取樣器插入宮頸。使用宮頸鉗會(huì)增加患者的不適。

如果子宮不是中位，應(yīng)使用宮頸鉗。在這種情況下，用宮頸抓鉗（保持鉗齒水平位置）抓持宮頸前唇，向術(shù)者方向牽拉，使宮頸宮體角度展平。拉直子宮軸線可降低子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。如果需要宮頸抓鉗，又沒有進(jìn)行宮旁阻滯麻醉，我們可以采用局部麻醉（如2%苯佐卡因凝膠或20%苯佐卡因噴霧）噴涂于準(zhǔn)備放置宮頸抓鉗的部位。讓患者咳嗽的同時(shí)放置宮頸抓鉗也可減輕不適感。

使用穩(wěn)定和適中的力量，緩慢將取樣設(shè)備經(jīng)宮頸口插入直至宮底。遇到阻力時(shí)停止放置。

如果取樣器無法穿過宮頸管，放置宮頸抓鉗（如果還沒有用的話），使用小號(hào)Hegar(1-4mm)輕柔擴(kuò)張宮頸管。

許多取樣設(shè)備標(biāo)有刻度，所以可以測量宮腔深度。平均宮腔深度為6-200px。

一只手固定取樣器外鞘，另一只手盡量外抽內(nèi)芯以產(chǎn)生吸力。

當(dāng)整個(gè)吸管內(nèi)充滿樣本時(shí)抽出取樣器。將樣本推出放置于福爾馬林溶液中。如果取樣組織不夠，再進(jìn)行一次吸取操作。如果取樣器未被污染的話，可以重復(fù)用于同一患者；取樣器不能碰到福爾馬林。

移去宮頸抓鉗。如果有出血，可以用棉簽壓迫止血。如果出血持續(xù)存在，用堿式硫酸鐵溶液（Monsel溶液）或硝酸銀棒燒灼出血部位。

如果使用吸取裝置，不要讓裝置外鞘脫出到宮頸外口以外，否則就會(huì)失去負(fù)壓。如果出現(xiàn)這種情況，將吸管內(nèi)容物排出放入福爾馬林溶液，然后再將取樣器放入宮腔即可。通常需要進(jìn)行多次操作以保證足夠的樣本量。

子宮內(nèi)膜吸取裝置

子宮內(nèi)膜吸取取樣裝置是一個(gè)帶有活塞內(nèi)芯和外鞘的套管。當(dāng)將套管放置于宮腔內(nèi)時(shí)，向后抽活塞內(nèi)芯，從而產(chǎn)生負(fù)壓，將內(nèi)膜組織吸入取樣裝置。大多數(shù)取樣裝置使用較低的負(fù)壓。然而，一些裝置在取樣器末端連接采樣罐或針筒，從而產(chǎn)生較高的負(fù)壓，可獲取更多的組織。

低壓設(shè)備----低壓內(nèi)膜吸取裝置（如Pipelle，Endocell）是最常用的內(nèi)膜取樣設(shè)備。由一個(gè)可彎曲的聚丙烯內(nèi)芯和外鞘構(gòu)成，直徑小于3mm。取樣器的遠(yuǎn)端有直徑2.4mm或更小的側(cè)孔，內(nèi)膜組織經(jīng)此被吸入管腔。取樣器的可彎曲性使其可適應(yīng)宮腔形態(tài)，減少痙攣的發(fā)生。

通常內(nèi)膜取樣可采取5-15%面積的內(nèi)膜。低壓內(nèi)膜吸取活檢的失敗率約為0-8%。

增加獲取組織量的方法是在吸取組織的過程中聯(lián)合采用旋轉(zhuǎn)扭動(dòng)和診刮的手法。采用此方法時(shí)，將取樣設(shè)備放置于宮底部，然后逐步向外拉至子宮下段，在此過程中交替使用旋轉(zhuǎn)扭動(dòng)和診刮的手法。關(guān)于聯(lián)合采用該手法有效性的數(shù)據(jù)有限。在一項(xiàng)回顧性研究中，基于一致的病理評(píng)估，聯(lián)合使用旋轉(zhuǎn)扭動(dòng)和診刮手法可在95%的患者獲取足夠的標(biāo)本，而單純使用旋轉(zhuǎn)扭動(dòng)手法的成功率為77%。

高壓設(shè)備----高壓設(shè)備（如Vabra 吸引器，Karman套管）較低壓設(shè)備使用少，因?yàn)檫@些設(shè)備會(huì)給患者造成更多的不適。這些設(shè)備不宜彎曲，常需要使用宮頸抓鉗，宮頸管擴(kuò)張和宮頸旁阻滯麻醉。

Vabra和Karman系統(tǒng)的優(yōu)勢在于可獲取更多的與診刮相當(dāng)?shù)慕M織量。這些設(shè)備常用于中量子宮出血的患者，因?yàn)?，根?jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這些設(shè)備不僅可用于診斷，還能用于治療。

Vabra----Vabra吸引器為4mm一次性塑料管或2或3mm不銹鋼設(shè)備。外接負(fù)壓泵。獲取組織儲(chǔ)存于組織倉中，將其取出，放入福爾馬林溶液。

Karman----Karman套管直徑4-6mm，為可彎曲的塑料管，遠(yuǎn)端有兩個(gè)側(cè)孔。將針筒接在套管上產(chǎn)生負(fù)壓。也可使用外接負(fù)壓泵。

子宮內(nèi)膜刷----子宮內(nèi)膜刷（如Tao Brush）是一次性設(shè)備，其遠(yuǎn)端為刷子，類似于常用的宮頸管刷。

一些觀察性研究比較了內(nèi)膜刷和內(nèi)膜吸取取樣設(shè)備的取樣結(jié)果。在一項(xiàng)最大的研究中，526名絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女同時(shí)使用了Tao Brush和Pipelle。不論是否在宮腔鏡輔助下操作，大多數(shù)絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜刷取樣的標(biāo)本充分量比例顯著高于吸取設(shè)備，有宮腔鏡輔助為83% vs 50%，無宮腔鏡輔助為61% vs 36%。在絕經(jīng)前婦女，兩種技術(shù)在樣本充分量上沒有顯著差異。

另一個(gè)方法是在取樣過程中先后使用宮腔刷和吸取設(shè)備。一項(xiàng)研究分析了101名婦女，聯(lián)合使用診斷內(nèi)膜癌或增生過長的敏感度和特異度為100%。

由于內(nèi)膜細(xì)胞受激素影響大，細(xì)胞形態(tài)不典型性顯著，為形態(tài)學(xué)診斷帶了極大困難和不可靠性。因此，至今內(nèi)膜細(xì)胞病理學(xué)仍不為廣大病理學(xué)家接受和使用。有限的數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于內(nèi)膜癌有較高的診斷率。但對(duì)于其他內(nèi)膜病變，由于細(xì)胞形態(tài)學(xué)的不可靠性，其診斷效率存疑。目前國內(nèi)外已嘗試采用分子病理診斷方法用于內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查，如何尋找到準(zhǔn)確有效的marker是當(dāng)前最大的問題所在。

副作用和并發(fā)癥

內(nèi)膜取樣最常見的副作用是痙攣，在操作完成后迅速緩解。高壓吸取設(shè)備較低壓設(shè)備會(huì)造成更嚴(yán)重的痙攣，因?yàn)榍罢哂捕雀?，吸引力量更?qiáng)，吸取更多內(nèi)膜樣本。許多婦女在術(shù)后數(shù)天會(huì)有少量陰道出血或點(diǎn)滴出血。

血管迷走反應(yīng)不常見于內(nèi)膜取樣操作。讓病人在術(shù)前適當(dāng)進(jìn)食飲水，使用鎮(zhèn)痛藥物或局部麻醉減少疼痛通常能夠預(yù)防這類反應(yīng)。子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)約為1-2/1000。

罕見的并發(fā)癥包括大量子宮出血（尤其是未診斷的凝血功能障礙患者），子宮穿孔（風(fēng)險(xiǎn)為0.1%-0.3%），盆腔感染，菌血癥（包括敗血癥和心內(nèi)膜炎）。

術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后需保持半臥位數(shù)分鐘以降低血管迷走反應(yīng)的幾率。此后如果患者沒有頭暈癥狀和大量出血，就可離開門診?？蓱?yīng)用非甾體類抗炎藥處理痙攣，盡管少有持續(xù)的痙攣發(fā)生。

患者如發(fā)生發(fā)熱，痙攣持續(xù)48小時(shí)或更長時(shí)間，疼痛增加，陰道排液異味，或出血量大于月經(jīng)量則應(yīng)立即就診。操作不影響患者的日常活動(dòng)，包括性生活。

總結(jié)和建議

門診子宮內(nèi)膜取樣基本替代了診刮術(shù)用于子宮內(nèi)膜腫瘤的診斷。內(nèi)膜取樣的指征包括異常子宮出血或高危內(nèi)膜癌患者的隨訪（如內(nèi)膜腫瘤病史婦女）。

內(nèi)膜取樣的主要禁忌癥是妊娠，急性宮頸或子宮感染和出血傾向是相對(duì)禁忌癥。

超過90%的患者可通過內(nèi)膜取樣獲取足夠樣本。當(dāng)內(nèi)膜病變廣泛而非局限時(shí)所有內(nèi)膜取樣設(shè)備均表現(xiàn)更好。

內(nèi)膜取樣采用一次性低壓吸引設(shè)備，因不適感輕微，該技術(shù)已廣泛使用。如需更多樣本可采用高壓設(shè)備。

對(duì)于絕經(jīng)后婦女，觀察性數(shù)據(jù)提示內(nèi)膜刷較低壓吸取設(shè)備可獲得更充分的樣本量。聯(lián)合使用這兩種設(shè)備可增加診斷的成果率。

最常見的副作用是痙攣和血管迷走反應(yīng)。子宮穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。